Strategie Sedative Innovative

 

 

Questo progetto di ricerca è iniziato nel 2011 grazie ad un finanziamento della Regione Lombardia per la Ricerca Indipendente, e si compone di 4 diversi Work Packages (WP), il primo (WP1) viene realizzato in 14 centri italiani e svizzeri (vedi mappa), il secondo (WP2) si svolge esclusivamente all'Ospedale San Paolo di Milano, e gli ultimi due (WP3 e WP4) rigurdano i 8 ospedali dell'area milanese già coinvolti nel WP1.

 

Sedazione Enterale e Sedazione Endovena nel Paziente High-Risk (WP1)

Ansia e agitazione sono eventi frequenti nel paziente critico, spesso scatenate da cause multifattoriali: oltre a origini organiche quali ipossiemia, ipoglicemia, dolore o astinenza da farmaci, motivi scatenanti possono essere le frequenti ed improvvise stimolazioni, le procedure invasive, la deprivazione del sonno, la posizione supina obbligata, la continua presenza di rumori e di luce artificiale, l’impossibilità a comunicare con il personale. Adeguati livelli di sedazione rappresentano quindi un obiettivo primario nel trattamento del paziente di Terapia Intensiva poiché consentono l’esecuzione delle manovre diagnostiche e terapeutiche invasive necessarie, assicurando un adeguato comfort al paziente e riducendo il rischio di auto-rimozione di presidi invasivi.

Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo aumento di pubblicazioni scientifiche sull’argomento della sedazione dei pazienti critici. L’indirizzo prevalente che sta emergendo dalla letteratura internazionale indica l’opportunità di porre obiettivi di sedazione molto più superficiale rispetto al passato in quanto la terapia sedativa ha numerosi potenziali effetti negativi sull’emodinamica, sul processo di svezzamento respiratorio e sulla durata della degenza in Terapia Intensiva. Non ultimo è il problema economico, determinato dall’alto costo dei farmaci più comunemente usati nella sedazione di questi pazienti.

Ad oggi la via universalmente praticata per la somministrazione dei sedativi è quella endovenosa. Recenti studi hanno dimostrato come il tratto gastroenterico sia funzionale ed utilizzabile, per farmaci e a scopo nutrizionale, nella stragrande maggioranza dei casi, anche in situazioni cliniche estremamente complesse e nelle fasi molto precoci della degenza in terapia intensiva. I proponenti del presente progetto hanno pubblicato due studi volti ad indagare la fattibilità e l’efficacia della sedazione per via enterale tramite idrossizina (antagonista del recettore H1) e lorazepam (benzodiazepina). Gli studi hanno dimostrato che la sedazione enterale pura è fattibile ed efficace quando l’obiettivo della sedazione è avere un paziente tranquillo, sveglio e cooperante comprendendo i periodi di sonno fisiologico. Inoltre permette di ottenere notevoli vantaggi in termini di stabilità emodinamica, ridotta interferenza con lo svezzamento respiratorio e riduzione dei costi rispetto all’approccio endovenoso totale.

Vedi la presentazione integrale del WP1

Farmacocinetica della Melatonina (WP2)

Nell’ottica di ripristinare il ciclo sonno-veglia sono stati svolti studi scientifici sull’utilità della melatonina nei pazienti critici; attualmente viene somministrata tramite compresse per via orale, ma recentemente sono stati valutati sistemi di somministrazione della melatonina incorporata in nanoparticelle lipidiche per via transdermica tramite cerotti che permettono l’allungamento dell'emivita plasmatica. Lo studio si prefigge quindi di valutare la farmacocinetica della melatonina transdermica e il suo effetto ossidoriduttivo rispetto alla somministrazione per via enterale.

 

 

Programma di Formazione su Strumenti Validati rivolto agli Operatori (WP3)

Le linee guida internazionali prevedono che nei reparti di Terapia Intensiva (TI) si valutino sistematicamente il dolore, lo stato di coscienza e la disfunzione cerebrale acuta dei pazienti; un’adeguata valutazione deve essere operata attraverso l’utilizzo di scale validate quali: la Verbal Numeric Rating (VNR) o la Behavioral Pain Scale (BPS) - per il monitoraggio del dolore -, la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) - per la valutazione dello stato di coscienza - il Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) - per la rilevazione della disfunzione cerebrale acuta.

La necessità di utilizzare delle scale validate nasce dall’esigenza di dover bilanciare costantemente la quantità e il timing della somministrazione di farmaci sedativi. Questi ultimi sono necessari per controllare la sedazione da stress dei pazienti critici e garantiscono l’adattamento del paziente alle necessarie manovre invasive; l’utilizzo appropriato dei sedativi permette la riduzione del prolungarsi della ventilazione meccanica ed un limitato impatto dei farmaci sull’apparato cardio-respiratorio.

Sebbene le linee guida internazionali prescrivano l’utilizzo di tutte e tre le scale, implementare il loro impiego nella popolazione medico-infermieristica è spesso difficile. Anche se il tempo necessario per effettuare questi test è breve,la necessità di svolgere un processo di apprendimento specificatamente pianificato rappresenta un ostacolo non trascurabile. La necessità di promuovere un’adeguata formazione sull’uso delle scale è sostenuta dai dati della letteratura secondo i quali una corretta rilevazione dello stato neurologico permetterebbe al personale sanitario di calibrare la somministrazione di farmaci sedativi, diminuendo la mortalità e la morbilità. L’adeguato utilizzo della RASS e del CAM-ICU ha permesso di ridurre significativamente la mancata diagnosi di delirium.

 

Scopo dello studio

Valutare l’efficacia di un programma di formazione del personale medico-infermieristico sull' applicazione delle scale BPS, RASS e CAM-ICU con lo scopo di far sì che ogni paziente ad alto rischio sia monitorato in maniera continuativa. Tale valutazione sarà ottenuta tramite il confronto tra i gruppi di medici e infermieri che hanno ricevuto un percorso formativo composto da strategie pedagogiche diversificate, e i gruppi che beneficeranno del medesimo percorso formativo in un tempi successivi.

L’ipotesi attesa per questo studio consiste nell’ottenere una valutazione dei parametri neurologici dei pazienti con strumenti validati aumentata del 30% rispetto al periodo di osservazione pre-formazione.

Gli obiettivi secondari prevedono:

1) la rilevazione delle difficoltà riferite dal personale infermieristico nell'applicazione delle scale;

2) la valutazione del carico di lavoro medico-infermieristico correlato all’esecuzione di BPS, RASS, e CAM – ICU;

3) un aumento della consapevolezza dell’importanza dell’utilizzo delle scale in termini di benefici per il paziente al fine di valutare realisticamente il rapporto tra costi (tempo speso nella somministrazione delle scale) e benefici (outcome clinico ed economico) nella rilevazione del dolore, dello stato di coscienza e del delirium;

4) il mantenimento dell’efficacia della formazione nel tempo, misurandone l’estinzione a distanza di un anno.

 

 

Stress Post - Traumatico dopo il Ricovero in Terapia Intensiva (WP4)

I pazienti dimessi dalla terapia intensiva possono sviluppare sintomi fisici e psicologici a distanza dalla dimissione in quanto hanno percepito il trattamento intensivo come evento traumatico. Alcuni studi hanno dimostrato che la durata della sedazione e l’utilizzo di un protocollo di sedazione si ripercuotono sull’outcome psicologico a lungo termine: sia l'interruzione giornaliera della somministrazione di sedativi che la durata che la profondità del livello sedativo medio possono interferire con lo sviluppo di PTSD.

Lo scopo principale del presente progetto di ricerca è valutare l'efficacia della via enterale rispetto a quella endovenosa nel ottenere i livello di sedazione desiderato e di verificare se il mantenimento di una sedazione cosciente, determini una minore prevalenza di PTSD, anche grazie alla costante possibilità di maturare ricordi reali.

Una parte di questo Work Package riguarda la valutazione dello Stress Post Traumatico nei congiunti che vengono a contatto con la Terapia Intensiva a causa del ricovero di un loro caro. Per valutare se la conoscenza della Terapia Intensiva ed il supporto emotivo possono ridurre i sintomi di ansia e depressione, è stato creato uno specifico sito internet: www.intensiva.it