Delirium in Terapia Intensiva

La disfunzione cerebrale acuta (delirium) è estremamente frequente tra i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, variando fra l’11% e l’80 % a seconda delle popolazioni di pazienti critici studiate, ed è un fattore predittivo indipendente di:

- aumento della morbilità e della mortalità ospedaliera di circa tre volte;

- aumento della durata della ventilazione meccanica e della degenza in terapia intensiva;

- aumento dei costi ospedalieri;

- peggioramento della ripresa neurologica a lungo termine (demenza indotta dalla Terapia Intensiva);

Le caratteristiche tipiche del delirium sono: rapida insorgenza, disattenzione, alterazioni fluttuanti dello stato mentale, disorientamento, peggioramento durante le ore notturne.

Ci sono tre tipi di delirium: il delirium iperattivo è caratterizzato da agitazione, irrequietezza, rischio attuale di rimozione invasività. Il delirium ipoattivo è caratterizzato da estraniamento, appiattimento emotivo, apatia, letargia, diminuzione della responsività. Il delirium misto si realizza quando il paziente oscilla tra i due. In Terapia Intensiva il delirium misto e quello ipoattivo sono i più comuni, e sono spesso sottodiagnosticati se non viene applicato un monitoraggio quotidiano. Pochi pazienti di Terapia Intensiva (< 5%) presentano delirium iperattivo puro.

La valutazione del delirium è parte irrinunciabile del monitoraggio neurologico quotidiano e comprende due fasi.

La prima fase consiste nel valutare il livello di coscienza attraverso una scala validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). La seconda fase consiste nella valutazione del funzionamento cognitivo; a livelli profondi di sedazione (RASS = -4 oppure -5), è impossibile indagarlo perché il paziente non è responsivo. Questi livelli sono definiti come stato di coma; in questi casi non si somministra il CAM-ICU e si descrive il paziente come ‘non valutabile’. A livelli di sedazione più superficiali (RASS ≥ -3), i pazienti mostrano indizi di responsività che permettono di valutare la chiarezza del pensiero, ed eventualmente la presenza di delirium.

E’ opportuno sottolineare che per diagnosticare la presenza attuale di delirium utilizzando i criteri del DSM-IV deve essere presente una causa eziologica, come ad esempio sepsi, ipoperfusione cerebrale, ipo- / iperglicemia, ipossia, febbre, diselettrolitemie, astinenza, encefalopatia epatica, acidosi/alcalosi, somministrazione di sostanza psicoattive. In assenza di una di queste cause, la disfunzione cerebrale acuta non è definibile come delirium.

La letteratura internazionale ci ha permesso di comprendere chiaramente che non è importante solo la diagnosi di presenza/assenza, ma anche la durata del delirium: ogni ulteriore giorno di delirium determina un significativo aumento della mortalità!

Per queste ragioni, è evidente che una buona Terapia Intensiva prevede:

- La prevenzione del delirium (protocollo non farmacologico);

- Il monitoraggio del delirium, almeno una volta per turno infermieristico;

- La risoluzione tempestiva delle cause organiche / metaboliche sottostanti;

- L’eventuale terapia antipsicotica una volta risolte tutte le cause correggibili.

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