Gestione del Paziente Critico Cosciente

La drastica diminuzione dell’utilizzo di farmaci che viene consigliata in tutte le più recenti linee guida sull’utilizzo dei sedativi e degli analgesici in Terapia Intensiva ha fatto emergere la necessità di intraprendere competenze specifiche per “mantenere svegli” i pazienti ad alto rischio anche durante le fasi critiche della loro patologia. Prima di poter pensare di mantenere i pazienti critici “svegli e tranquilli” è necessario correggere il più possibile tutte le disfunzioni organiche/metaboliche che determinano una severa alterazione degli equilibri vitali (shock, ipossia/ipercapnia, ipoglicemia, diselettrolitemie, ecc ecc)

Per un’adeguata gestione del paziente critico cosciente è opportuno innanzitutto procedere alla rassicurazione verbale, che comprende la spiegazione continua di quello che sta succedendo e l’utilizzo di tutte le strategie di orientamento che è possibile utilizzare in quel contesto (chiamarlo per nome, utilizzare occhiali o apparecchi acustici ove necessari, disponibilità di oggetti personali del paziente, coerenza di intervento dello staff medico/infermieristico, impiego di televisione o di musica durante il giorno, presenza dei familiari per i periodo più ampio possibile).

In secondo luogo è necessario controllare in maniera sistematica tutte le possibili cause correggibili di discomfort, come ad esempio: necessità di broncoaspirazione, modalità di ventilazione meccanica, senso di sete o di secchezza delle fauci, posizionamento del corpo sul letto o sulla poltrona, rimozione precoce delle invasività - appena le condizioni cliniche lo permettono.

Successivamente agli sforzi “non farmacologici”, è necessario controllare il dolore misurandone l’entità, somministrando l’adeguata terapia antalgica, ed infine verificandone l’efficacia attraverso strumenti validati per il monitoraggio neurologico, come ad esempio la scala verbale numerica (Verbal Numeric Rating, VNR) o la scala comportamentale (Behavioral Pain Scale, BPS), che è disponibile sia per i pazienti intubati che per i pazienti non intubati.

Una volta controllato adeguatamente il dolore, è opportuno utilizzare la minima dose efficace di sedativi per raggiungere il livello di un paziente “sveglio e tranquillo”, cioè RASS = 0.

Se i paziente non ha dolore, ha raggiunto il livello di RASS desiderato, ma presenta ancora delirium, è necessario indagare tutte le cause organico/metaboliche correggibili ed eventualmente iniziare la terapia antipsicotica più opportuna per quel paziente, in quel momento della sua storia clinica.

Naturalmente, non è sempre possibile seguire questo programma… ma indipendentemente dalle difficoltà che certamente si incontreranno, è importante non “smettere di provarci”, continuando a cercare il miglior compromesso fra il comfort del paziente e la augurabile riduzione della terapia farmacologica analgesica/sedativa/antipsicotica.

Fra le strategie organizzative è da considerare anche l’utilizzo di personale reperibile per i momenti in cui può verificarsi verosimilmente un aumento dei carichi di lavoro dovuti allo stato di agitazione incontrollabile dei pazienti. Infine, solo se necessario, può essere opportuno utilizzare delle misure di contenimento fisico del paziente, al fine per esempio di evitare la rimozione di invasività necessarie in un contesto in cui il “contenimento farmacologico” potrebbe esporre il paziente a rischi inaccettabili.

AJCC 2009 Galvan - Scales for evaluating anxiety level in ICU patients

CCM 2001 Marik - Early enteral nutrition review

CCM 2003 Maccioli - Guidelines for use of restreining therapies in ICU

CCM 2006 Iapichino - Scoring system for high-risk critically ill patients

CCM 2010 Vasilevskis - Saving injured brain

CCM 2011 Desai - Long term complications of critical care

CHEST 2010 Vasilevskis - Reducing iatrogenic risk for delirium and weakness

ICM 2004 Woods - Severe agitation among ventilated ICU patients

ICM 2010 Mirski - ANIST Cognitive improvement in awake and responsive ICU patients

LANCET 2009 Schweickert - early physical therapy in ICU

Metabolic Care 2008 Kreymann - Early nutrition european perspective