Argomenti

Per migliorare l'outcome dei pazienti critici non possiamo agire solo sul modo di somministrare i farmaci sedativi.

E' necessario essere disponibili a rivedere la gestione complessiva della clinica in terapia intensiva.

Analgesia e Sedazione

...sono argomenti strettamente correlati, ma che devono essere affrontati separatamente.

La sedazione basata sull'analgesia è una strategia percorribile ed affascinante, ma può portare all'abuso di oppiacei.

Se un paziente ha dolore, è opportuno trattare il suo dolore fino a misurarne la diminuzione; però se è ansioso, irrequieto o aggressivo, necessita di migliore adattamento al duro ambiente della terapia intensiva: spesso è possibile utilizzare dei farmaci con meno effetti collaterali degli oppiacei.

Nel protocollo sviluppato da ormai oltre dieci anni presso l'A.O. San Paolo - Polo Universitario - di Milano, viene proposto un approccio alla terapia sedativa basato sulla somministrazione enterale dei farmaci, in particolare idrossizina e lorazepam. Questo comporta un più lento assorbimento ed eliminazione, con effetti più moderati in termini di profondità della sedazione. La supplementazione di melatonina, inoltre, potrebbe contribuire a ripristinare il ritmo sonno/veglia ... approfondisci questo argomento con le lezioni di SedaICU

Consulta la letteratura internazionale su analgesia e sedazione

Delirium

La disfunzione cerebrale acuta (delirium) tra i pazienti critici rappresenta un campanello di allarme che non può essere ignorato. Oggi sono disponibili strumenti validati per il monitoraggio neurologico che permettono di aumentare significativamente il numero di diagnosi correttaemente formulate dallo staff medico-infermieristico rispetto ad una rilevazione basata "sull'esperienza". Si verifica infatti spesso il caso di un delirium ipoattivo che non essendo attivamente indagato non viene diagnosticato, e quindi non viene neanche trattato!

I pazienti che sviluppano questo corredo di sintomi (fluttuazione dello stato mentale, disattenzione, alterazione della coscienza, pensiero incoerente) hanno mortalità e morbilità aumentate indipendentemente dagli altri indicatori di riserva fisiologica (età, comorbidità) e di severità della patologia acuta (SAPS II, APACHE, ...). In particolare, questo aumento di rischio è proporzionale alla durata del delirium (in giorni!).

Alla luce di tali evidenze, è necessario - per gli operatori sanitari di Terapia Intensiva - occuparsi di queste problematiche, procedendo nella routine quotidiana a:

• prevenzione del delirium, attraverso il mantenimento degli equilibri vitali, il corretto uso dei farmaci, l'organizzazione degli spazi e del lavoro degli operatori;

• monitoraggio del delirium, effettuato con strumenti validati su cui gli operatori devono ricevere un'opportuna formazione;

• terapia del delirium, innanzitutto risolvendo le cause organiche/metaboliche sottostanti; utilizzando successivamente terapie non farmacologiche e procedendo a terapie farmacologiche antipsicotiche nei pazienti che permangono deliranti nonostante gli sforzi precedenti.

La corretta funzionalità cerebrale è vitale; come non accetteremmo di mantenere la saturazione periferica a 80% o la pressione arteriosa sistolica a 60mmHg, così non possiamo tralasciare la presenza di delirium ... approfondisci questo argomento con le lezioni di SedaICU

Consulta la letteratura internazionale sul delirium

Paziente Critico Cosciente

La novità più rilevante nel settore delle cure intensive è la possibilità di tenere i pazienti più svegli: dalla sedazione profonda degli anni passati, è opportuno passare ad una sedazione cosciente, che consiste sostanzialmente nell'utilizzo di quantità minime di farmaci analgesici e sedativi, con l'obiettivo di ottenere un buon adattamento alla patologia critica ed alle cure invasive necessarie, ma raggiungendo uno stato di coscienza il più precocemente possibile.

Naturalmente, per riuscire a mantenere sveglio un paziente critico ad alto rischio (SAPS>32 e ventilazione meccanica > 2 giorni), è necessario modificare in profondità la cultura dell'approccio a questo tipo di pazienti. Bisogna modificare molte pratiche di uso comune, come ad esempio:

• le metodiche di ventilazione meccanica che privilegiano la soddisfazione del trigger del paziente: Pressure Support invece di Pressure Control, NAVA, utilizzo di SIGH frequenti invece di manovre di reclutamento prolungate, ...

• la gestione delle protesi respiratorie tracheali: intubazione nasotracheale invece di orotracheale, tracheostomia precoce nei pazienti con ventilazione prevista al secondo giorno maggiore di 8/10 giorni, ...

• il monitoraggio della sintomatologia dolorosa tramite strumenti validati e terapia analgesica efficace precocemente;

• l'attuazione delle manovre di igiene da parte del personale infermieristico e medico affinchè siano messe in atto particolari attenzioni: boli di analgesico e/o sedativo prima delle manovre dolorose o preoccupanti per il paziente, mobilizzazione precoce fino alla fisioterapia, utilizzo contenzione fisica sul rischio di rimozione invasività;

• l'orientare precocemente il paziente: colloqui del personale con il paziente, chiamarlo per nome, uso di protesi visive/acustiche, esortazione all'attività psicofisica, ...

• il mettere in atto una nutrizione enterale precoce, un controllo metabolico accurato, un ripristino dell'introito di alimenti per os appena possibile;

• l'aumentare la collaborazione fra gli operatori (consegne) e con i parenti, in particolare nei periodi prolungati di accesso alla visita dei pazienti (Terapia Intensive "aperte").

In questo elenco abbiamo riportato solo alcuni degli accorgimenti necessari al mantenimento di pazienti critici coscienti, cioè svegli. Questo obiettivo, come in una catena, è tanto forte quanto l'anello più debole che lo compone: basta che uno solo degli elementi sopracitati sia fragile, che il paziente manifesterà la sua intolleranza alla "veglia", portando il personale poco motivato ad approfondire la sedazione, piuttosto che ad occuparsi delle cause attuali di discomfort per quel paziente critico, in quel momento... approfondisci questo argomento con le lezioni di SedaICU

Consulta la letteratura internazionale sul paziente critico cosciente